菁英读书会回放李小英教授解读性发育

菁英读书会突如其来的疫情打乱了春的开始，幸医无私，民齐心，能者竭力。坚信山河无恙，人间皆安。年3月6日15:30-17:00，EndocrineReviews中文版第一期在线读书会顺利开展，EndocrineReviews中文版主编李小英教授深入解读权威文章《性发育异常诊断思路》，将国际前沿进展传递给国内内分泌医师，深受好评。EndocrineReviews中文版特将直播内容整理回放，期待使更多读者获益！李小英教授性发育异常诊断思路

答疑

01请教皮质醇正常，午夜地塞米松实验阴性，卵巢有一约三公分肿瘤，肾上腺左侧有一个七毫米占位，下一步该怎么继续排查呢？

李小英教授回答：（1）建议补充以下结果或检查：血ACTH（上午8点），血17OHP，血睾酮、FSH、LH、肿瘤指标物CA等；（2）补充病史：生育史？男性化时间多久？用药史？（3）可能原因为卵巢分泌雄激素肿瘤。一些卵巢肿瘤患者常伴有内分泌功能，卵巢中卵泡膜细胞具有合成雄激素的所有酶系，可引起雄激素分泌过多。该类患者血清睾酮及雄烯二酮浓度显著升高，95%患者有症状，最典型为去女性化及男性化。诊断上，引起雄激素水平升高的卵巢肿瘤需于肾上腺来源的肿瘤相鉴别，注意排除非经典先天性肾上腺皮质增生症（CAH）。

02请问李教授，近期遇到一个1岁的46，XX,DSD，外生殖器男性表型，阴囊融合，可扪及类似睾丸结构，有尿道下裂，已经查了一次SRY基因RT-PCR是阴性，请问还有必要再做一次FISH检查SRY基因吗？李小英教授回答：染色体是46,XX，而性腺是睾丸，多是SRY基因转位（translocation）。SRY基因在睾丸发育时起到决定性作用，它与下游SOX9等基因共同决定了胎儿的性腺性别。因此，SRY基因又被称作睾丸决定因子。该例患者再行SRY基因RT-PCR时有否阳性（即男性）样本对照。也可以做FISH检测，SRY基因片段多异位在X染色体上，FISH可以定位SRY基因的位置。03请教李老师，部分性17α-ＯＨＤ患者，如果合并杂合的21-羟化酶缺乏症，是否可以无高血压表现？李小英教授回答：17OHD合并21OHD的先天性肾上腺增生症（CAH）患者多因细胞色素P氧化还原酶(POR)基因突变所致，因该基因编码的POR是17羟化酶和21羟化酶复合体中关键部分。17OHD患者由于有大量的脱氧皮质酮（DOC）产生，常伴有高血压。21-OHD患者由于CYP21A缺乏，导致孕酮不能转化为DOC，因此21OHD患者不会出现血压升高。2个疾病合并在一起，大部分没有高血压的表现。04性发育异常的疾病检出率明显增加,但受其病因复杂、临床表现多种多样限制,如何提高性发育异常疾病的诊断准确率是一个棘手的问题，请李小英主任分享一些临床经验。李小英教授回答：性发育异常分为46，XYDSD、46，XXDSD和染色体异常DSD。46，XYDSD包括雄激素合成缺陷（CAH、LH受体缺陷、17bHSD3缺陷），雄激素作用缺陷（CAIS、PAIS），雄激素转化障碍（5a还原酶缺陷），低促性腺激素功能减退；46，XXDSD包括CAH、芳香化酶缺陷。以上这些类型DSD几乎都是由于基因缺陷所致，包括点突变、插入或缺失突变、无义突变，也可以是基因大片段缺失或拷贝数变异，还可以是基因转位，如SRY基因转位引起的46XX性反转。染色体异常DSD包括45XO的Turner综合征、47XXY的Klinefelter综合征等。基因突变的检测主要应用测序手段、基因拷贝数变异可以采用比较基因组杂交技术（CGH芯片），RT-PCR，荧光原位杂交（FISH），多重链接探针扩增技术（MLPA）。随着分子遗传学技术的发展，可以应用外显子组测序和全基因组测序对一些未知基因突变进行检测。临床上常常需要注意化繁为简，依据血性激素结果，分为高促腺激素型（高促）和低促性腺激素型（低促）性发育障碍；如是高促常需要查染色体核型，再进一步寻找原因。参考文献

[1]张惠杰,李小英.先天性肾上腺增生症与性发育异常[J].中国实用内科杂志,(04):21-23.

[2]张曼娜,孙首悦,张惠杰,etal.新突变及祖先效应:26例17-羟化酶/17,20碳链裂解酶缺陷症临床和遗传学研究[C]//中华医学会第二届糖尿病及性腺疾病学术会议论文集..

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