全文速递罕见的46,XXSRY阳性

Medicine(Baltimore}.;(6):e.

罕见的46,XX（SRY阳性）睾丸型DSD伴GHD病例

Ararecaseof46,XX(SRYpositive)testiculardisorderofsexdevelopmentwithgrowthhormonedeficiency:Casereport

HanmingLi,JianyuHe,IatlunLeong

PediatricsoftheFifthPeoplesHospitalofFoshanCity,Guangdong.

摘要

染色体核型分析和SRY基因（Y染色体的性别确定区域）检测是诊断生长激素缺乏症的常规方法，但进一步的全外显子组基因测序有时会有颠覆性结果和出乎意料的结论。

我们报告了一例7岁中国男孩，1岁起发育迟缓，身材矮小，身高标准偏差分值小于2.9，双侧阴囊发育不良，且骨龄落后。

生长激素刺激测试提示GHD。核型分析和聚合酶链反应分析表明，在无SRY基因的情况下发生了46,XXDSD。但考虑胸腹部磁共振成像中未观察到女性性腺，进行了全外显子组基因测序。测序数据证实存在SRY基因序列和两个X染色体拷贝。随后，使用不同的引物序列进行PCR，表明SRY基因为阳性。最终诊断为“46,XX（SRY阳性）睾丸型DSD伴GHD”的罕见病例。

患儿父母同意使用重组人生长激素进行GHD治疗，起始剂量为0.mg/kg/天。但他们不同意Y染色体的分子诊断和基因组分析。

该患儿接受了rhGH治疗3个月，身高增加了2.2cm。患者将随访至青春期结束。

简介

年Sinclair等提出Y染色体上的SRY基因（Yp11.32）可能是睾丸决定基因的候选基因。既往研究表明，SRY基因的缺失、突变、易位和倒位重复可能导致性发育异常（disorderofsexdevelopment，DSD）。46,XX睾丸型DSD是一种人类性染色体畸变，其特征是染色体和性腺之间不一致，包括46,XX（SRY阳性）和46,XX（SRY阴性）。本病非常罕见，发生率约为1/2万男性新生儿，特征是不育，乳房女性化，睾丸小，约20％患儿出生时有外生殖器畸形。与成年患者相比，睾丸型DSD在早期发育阶段的诊断具有挑战性。

46,XX睾丸型DSD的发病机制仍不清楚。到目前为止，有以下几种假说：

①Yp-Xp易位假说：近年来，荧光原位杂交技术结合SRY基因特异性探针的研究结果已证明，46,XX男性患者父源X染色体短臂（Xp）远端存在一个SRY基因探针信号。该结果表明，SRY基因向X染色体的易位是导致46,XX患者发育出完全男性性特征的关键因素。其他少数病例研究报告SRY基因易位至X染色体的长臂（Xq28）。

②目标基因突变假说：研究提示SRY基因通过抑制X染色体和激活Y染色体的双重调控来决定男性的性别分化，导致SRY基因抑制常染色体基因的表达，SRY基因未激活时使结构基因自发启动向46,XX男性。目前，人们认为DAX1、SF1、WNT4、WT1和NR5A1也可能参与性别决定过程。这些基因主要通过改变在性别决定过程中的蛋白水平或蛋白质功能发挥作用。

③SOX9基因过表达理论：从小鼠和人类常染色体基因SOX9的失功能突变中发现，SOX9基因对于Sertoli细胞分化至关重要。此外，它在XX性腺中的异常表达可导致在没有SRY的情况下出现雄性发育。年，弗朗西斯·克里克研究所（FrancisCrickInstitute）发现，体内高通量染色质可及性技术、转基因测定和基因组编辑揭示了SOX9上游2Mb基因沙漠（genedesert）中的几种新型性腺调控元件。尽管其他序列是多余的，但位于转录起始位点5端kb碱基处的、比较保守的增强子13（Enh13，b碱基对），嵌入在32.5kb区域中，而人体内该区域的缺失与XY性别逆转有关，提示其在人类中的重要性。巧合的是，生物信息学分析确定了3种假定的SOX9增强剂，它们对睾丸特异性调节剂的不同组合有反应。所有3种增强剂表现出协同活性，共同驱动睾丸中的SOX9，当重复或缺失时，分别导致46,XX或46,XY性别逆转。这些增强子提供了迄今为止缺失的链接，SRY通过该链接激活了人类中的SOX9，确定SOX9增强子突变为发生DSD的重要原因。

睾丸型DSD的临床特征各异，发病机制涉及不同的分子细胞遗传学异常。有时仅依靠细胞核型分析或PCR的诊断是不够的。此外，在身材矮小的诊断中，睾丸型DSD与GHD之间的联系尚未得到重视。本文报告了一个罕见的病例，该患者经过SRY基因的全外显子组基因测序后，确诊为伴GHD的46,XX（SRY阳性）睾丸型DSD。

病例介绍

患儿男，6岁，父母发现其5年来发育迟缓，医院就诊咨询。患儿为长子（有一个弟弟，体健），足月自然分娩，出生身长48cm，体重2.4kg，头围42.5cm，出生为小于胎龄儿（smallforgestationalage，SGA）。1岁时，父母发现其生长缓慢，身长74cm（按男性身高标准为-1SDS），无其他异常症状。父母体健，但均身材矮小。非近亲通婚，无家族遗传病史。

临床发现

年3月首次就诊时6岁。体格检查：身高.7cm（-2.6SDS男孩；-2.4SDS女孩），BMI14.1kg/m^2。无特殊面容，身体比例协调，男性生殖器，Tanner分期I期，阴茎长度2.0cm（6岁男孩参考范围：4.14±0.43cm），双侧阴囊发育不良，阴囊未及睾丸。尿道口位于阴茎干远端。父母身高分别为cm（-2SDS）、cm（-2SDS）。父母均具有正常性特征，Tanner分期V期。

诊断评估

患儿智力测验（韦氏儿童学前教育和智力初级测验，WPPSI）正常。血、尿常规均正常。睾酮0.19ng/ml（参考范围：0.1–0.35ng/ml），促卵泡素为0.90IU/L（参考范围：0.26-3.0IU/L），黄体生成素为0.01IU/L（参考范围：0.3IU/L），甲状腺功能正常。IGFBP3和IGF-I水平分别为3.36μg/ml（-1.5SDS6岁男孩）和.6ng/ml（-1.3SDS6岁男孩）。超声显示双侧性腺上升11mm，无肾上腺和腹腔异位增生性疾病。此外，G-P图谱法评估骨龄落后正常男性1年。垂体磁共振正常。放射免疫法测定的精氨酸刺激试验峰值为6.64ng/ml（GH峰值：≥10ng/ml），放射免疫法测定的可乐定刺激试验峰值为8.17ng/ml（GH峰值：≥10ng/ml），提示GHD。外周血淋巴细胞的核型分析结果显示46,XX（图1）。PCR结果表明外周血淋巴细胞DNA片段中的SRY基因缺失。

基于以上检查结果，诊断为GHD、46,XXDSD。但考虑到在胸腹磁共振未发现女性性腺，采用AgilentSureSelect方法进行全外显子基因测序（外显子捕获），并在Illumina测序平台上进行高通量测序。采用NextGENe软件分析测序数据后，使用Ingenuity在线软件系统筛选和解释突变。通过Sanger测序验证候选突变，并通过电泳确认SRY基因（图2）。

测序数据表明存在SRY基因序列和2个X染色体拷贝（图3）。

其他基因未发现突变。随后使用不同引物序列再次进行PCR以检测SRY基因，结果阳性。最终诊断为46,XX（SRY阳性）睾丸型DSD伴GHD。

遗憾的是，患者的父母不同意通过多色荧光原位杂交验证Y染色体的存在，也没有接受重组人生长激素（re

转载请注明：http://www.kmvbc.com/fyycyw/14584.html