更年期无排卵性异常子宫出血的诊刮指征及处

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问：患者44岁，平素月经规则，周期4～5天/28～30天，前次月经-08-28，末次月经-09-29，至今11天，阴道仍有少量出血，色暗红，偶有血块。妇科检查未见异常。经阴超声提示内膜增厚且均匀，约13mm，血HCG低于下限，血红蛋白g/L，凝血检查正常。考虑功血，予子宫内膜脱落法治疗。请问诊断和处理有没有问题?是选择性激素治疗还是选择宫腔镜检查?

专家解答：

　　首先我们来了解年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了年FIGO异常子宫出血分类PALM-COElN系统。

　　异常子宫出血分为PALM即存在结构性改变，也就是我们以前常说的器质性病变的一部分，而COElN，无子宫结构性改变：P是子宫内膜息肉，A是子宫腺肌病，L是子宫平滑肌瘤，M是子宫内膜恶变和不典型增生；非结构病变COElN：C是凝血机制异常的相关疾病所致（其实它也属于器质性病变，但是之所以把它划分在非结构分类中，是因为它不需要手术，药物治疗即可），O是排卵障碍、黄体功能不足，E是子宫内膜局部异常（月经过多），I是医源性导致的异常子宫出血，N是未分类。

　　为什们国际上要制定新的异常子宫出血分类呢?是因为各国的异常子宫出血的概念比较混乱，首先我们来看美国功血定义：功血就等于没有器质性病变的无排卵性出血，出血来源于子宫内膜，排除了器质性病变；欧洲功血定义：当过多的子宫出血包括经量过大，经期延长或周期缩短，不是由于可证实的盆腔疾病，妊娠合并症和全身性疾病导致的即可诊断为功血；我们国家功血定义：排除了器质性病变，考虑为下丘脑、垂体、卵巢轴功能失调导致的异常子宫出血。可以看出，我们国家功血定义最清晰明了。正因为功血定义混乱，而且在国外很多都是家庭医生，全职医生，并不是专职的内分泌医生，所以年FIGO制定了异常子宫出血的分类。

　　下面来对比新的异常子宫出血与以前我们国家功血的概念：

　　以前的功血概念：排除器质性病变，考虑为下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调导致的异常子宫出血，很明显此诊断已排除了青春期前、绝经后及与妊娠相关疾病，产褥期出血，同时也排除了阴道、宫颈等非子宫来源的出血。

　　而年新的异常子宫出血定义中，明确指出必须排除了包括青春发育前和绝经后的出血，而且须排除妊娠和产褥相关的出血，限定于来源于子宫腔的异常子宫出血（要排除来源于外阴、宫颈、阴道、泌尿道、肛门、直肠的出血）。

　　异常子宫出血中AUB-O型包括排卵稀发、排卵障碍、黄体功能不足，而我们以前的子宫内膜萎缩不全，排卵期出血如果非常明确则是划分到AUB-O型里面了，不能明确的则划分到AUB-N型里。AUB-E型就是以前的有排卵功血中的月经过多可见我们以前所说的功血（无排卵性功血和有排卵性功血）和现在新分类的异常子宫出血的AUB-O型、AUB-E型和部分AUB-N型是相对等的。

　　在第3版八年制《妇产科学》中把原来的功血章节更换为排卵障碍性异常子宫出血，下分了无排卵性异常子宫出血、黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。

　　虽然名称有所改变，但是这并不影响我们去诊断和治疗，治疗上仍是参照年的功血指南的。也就是说不管按哪个分类方法，只要我们的治疗方案是正确的，能给病人解决了问题，就是我们最终的目标。

　　无排卵性异常子宫出血治疗分二步：第一步止血，第二步调整月经周期。

（一）止血有3种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗

　　1.性激素治疗

有4种方法：①子宫内膜脱落法，②子宫内膜修复法，③子宫内膜萎缩法，④复方短效口服避孕药。是根据血红蛋白来制定治疗方案的。

　　对于血红蛋白大于80g/L的患者：使用子宫内膜脱落法:使用孕激素，孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用（孕激素对抗雌激素的机理。1.通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用。2.抑制子宫内膜DNA的合成。3.使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化）。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，可能会导致血红蛋白下降20g～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

　　对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：

　　青春期无排卵性异常子宫出血的患者：可使用子宫内膜修复法，使用雌激素。大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有，青春期的孩子雌激素往往并不低，有时可达~pg/ml左右,所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐每天要用到12或者18片等剂量，使用这么大剂量的雌激素，副反应也比较大，而且当血红蛋白升至正常后，最后还是要用孕激素撤退出血的。

　　青春期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变；另外避孕药的使用分四级，一级没有任何限制：其中，年龄要求为月经初潮至40岁，体重指数小于30kg/m2。

　　更年期无排卵性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的；也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于更年期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，前提是排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。

　　无排卵性异常子宫出血第一步的止血总结：当血红蛋白大于80g/L：使用子宫内膜脱落法；当血红蛋白小于80g/L时，青春期患者使用子宫内膜修复法或者复方短效口服避孕药；更年期患者使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。

　　2.刮宫术

　　年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫；年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压肥胖糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗；如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。

　　3.辅助治疗：使用氨甲环酸，丙酸睾酮，纠正贫血等。

　　第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期

（二）调整月经周期

正常人月经中期当雌激素大于pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而排卵障碍的患者，在月经中期雌激素小于或即使大于pg/ml，却不能持续50个小时以上，就不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可。

　　为了方便大家理解，以下是总结的孕激素种类。孕激素有三大类：第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮~mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0,可以看出补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生；第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

　　如何调整月经周期呢?可月经后半周期使用孕激素，或复方短效口服避孕药，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的，所以再使用3-6个月。

　　调整月经周期治疗时：青春期无排卵性异常子宫出血患者使用口服孕激素或复方短效口服避孕药；更年期患者使用孕激素或宫内放置曼月乐，最好不用口服避孕药，因为长期使用有血栓的风险。

　　总结：无排卵性异常子宫出血治疗分2步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中有4种方法：子宫内膜脱落法、子宫内膜萎缩法、子宫内膜修复法和复方短效口服避孕药。

　　第一步止血：当血色素大于80g/L的无排卵性异常子宫出血患者使用子宫内膜脱落法；当血色素小于80g/L的无排卵性异常子宫出血中：对于青春期患者可以使用子宫内膜修复法或复方短效口服避孕药，更年期患者可以使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。

　　第二步调整月经周期：青春期无排卵性异常子宫出血患者使用孕激素或者复方短效口服避孕药；更年期患者使用孕激素或者宫内放置曼月乐。

　　此患者44岁，平时月经规律，此次已经11天仍然有出血，B超提示内膜1.3cm，首先要排除器质性病变、血液性疾病、妊娠相关疾病，目前暂考虑为排卵障碍的异常子宫出血AUB-O型。对照诊刮标准，可以先用性激素治疗，待撤退出血干净后复查超声了解子宫内膜厚度及内膜是否均匀，形态是否规则。如果患者存在器质性病变，使用性激素治疗后，仍然会有不规则出血，则须做宫腔镜检查及诊刮，所以不纠结。

　　此患者血红蛋白大于80g/L，使用子宫内膜脱落法，非常好。待黄体酮撤退出血干净后查B超，了解子宫内膜厚度及是否均匀，如果撤退出血以后内膜不均匀或仍然偏厚，则须要做宫腔镜检查。

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