胚胎着床4种方法评估胚胎和子宫内膜发育

胚胎着床是持续妊娠建立的关键环节，其过程包括游离的成熟囊胚黏附子宫内膜，侵入基质以及胎盘形成。着床过程非常复杂，胚胎质量、子宫内膜的可容性以及胚胎和子宫内膜发育的同步性是着床成功的先决条件。澳医院妇产科的Teh教授等就当前体外受精（invitrofertilization，IVF）中胚胎和子宫内膜同步性发育进行了总结，文章发表在JournalofAssistedReproductionandGenetics杂志上。

子宫内膜容受性

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎着床的接受状态。排卵前雌激素刺激子宫内膜增殖并募集孕激素受体，排卵后孕激素对内膜持续影响，从增殖期转变为分泌期，子宫内膜容受性建立，仅在极短的时期内允许胚胎植入，被称为着床窗（implantationwindow）。通常认为是孕激素促发了子宫内膜容受性的建立。少量的雌激素对于黄体期子宫内膜的正常发育是必不可少的。

研究认为，黄体期分泌的雌激素可调节子宫内膜的孕激素受体。有研究发现，使用雌激素拮抗剂可扰乱子宫内膜分泌期发育。目前的证据认为只有雌激素和孕激素在子宫内膜容受性形成方面发挥重要作用。

人工备置子宫内膜

外源性雌激素和孕激素也可刺激子宫内膜建立容受性。孕酮是胚胎着床和妊娠维持的必要条件。由于月经周期时长和循环血中性激素水平的个体差异很大，我们对达到子宫内膜最佳容受性所需激素的量和作用顺序了解相对有限。雌激素在孕激素作用前持续作用的最佳时间尚未确立。

文献中不乏有用雌激素治疗，作用几天至几周最后妊娠成功的病例。这说明雌激素的使用相当灵活。雌激素并不是像孕酮那样通过触发时效性分子细胞变化而发挥作用的。通过内膜活检或超声观测子宫内膜厚度可评估雌激素是否使用足量。

子宫因素控制着床过程

动物研究发现控制着床过程的主要是子宫而不是胚胎。动物实验中，子宫未达到最佳着床条件之前，可以将胚胎维持在有活力但休眠的状态。激素治疗后，胚胎可恢复正常状态。除了子宫容受性之外，某些动物的子宫还存在中性和抗可容性状态。胚胎可着床于包括子宫在内的各种器官。与子宫妊娠不同，异位妊娠不依赖激素条件。这强有力地支持子宫控制胚胎着床过程这一假设。动物与人类的生殖生理学有着显著差异，因此很难依据动物实验结果推测人类的情况。但是动物实验研究结果也给了我们重要启示。

胚胎和子宫内膜同步性发育

胚胎和子宫内膜同步化发育在辅助生殖中非常重要。正常周期中，着床窗一般在排卵后第6～8天。一项研究发现妊娠成功的女性中86%在排卵后第8～10天初次检测到尿hCG。基于数据分析，研究人员认为在理想情况下，胚胎和子宫发育不同步持续时间≤1.5天时，着床率最高。

图1着床率和胚胎自宫内膜非同步发育天数的关系

最近一项研究比较了例新鲜卵子和例冻存卵子第5天和第6天移植囊胚的移植率和妊娠率。采用新鲜卵子，第5天移植囊胚的临床妊娠率高于第6天的。但采用冻存卵子，第5天和第6天移植囊胚的临床妊娠率之间没有显著差异。Shapiro等认为，这主要是因为第5天移植的囊胚增长快速，胚胎和子宫内膜同步化发育更好。

胚胎和子宫内膜同步化发育的评估指标

1.形态学检查

通过组织形态学检查评估子宫内膜发育状况已有60多年历史。但何时取内膜存在主观性，导致了观察者之间及内部存在差异性，使组织学评估的准确性和有效性受到质疑。对于处于移植周期的女性，内膜活检是不可行的。

2.影像学检查

影像学方法（如超声）是无创性检查。超声可观察整个月经周期子宫内膜的形态学变化。hCG刺激后，呈现三线型内膜者比均质性内膜者着床率高。卵泡后期出现均质子宫内膜有可能提示内膜提前成熟，导致胚胎内膜发育非同步性和着床率下降。子宫内膜厚度和胚胎移植结果的关系存在争议。

在一篇Meta分析中，妊娠组和非妊娠组的内膜厚度平均值存在统计学差异，但平均差异小于1mm，不具备诊断意义。内膜厚度是超声检查的主要参数，但是不能准确预示内膜活检日期。

3.分子标记物

许多生物小分子物质被认为是子宫内膜容受性潜在标志物，尤其是胚胎着床时期内膜表达的分子物质，比如自然杀伤细胞（NK细胞）、细胞粘附分子、细胞因子、生长因子、降钙素和同源基因等。

NK细胞在月经周期内增殖，在胚胎着床时，占据内膜白细胞总数的70%。在胎盘形成时，NK细胞表达一系列因子，促进血管重建和滋养细胞浸润。目前文献中并没有关于NK细胞诊断实验的方法、时间以及参考范围的共识。

αvβ3整合素（一种细胞粘附分子）目前被作为评估子宫内膜容受性的指标之一（







































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