孕7周胚胎发育不良HCG上升缓慢的处理

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编辑宋朝晖贵阳医院

问

陈琴医医院

老师们好，我有一个病人，请求咨询。患者30岁，足月顺产1次，年孕4月难免流产1次，流产后行宫腔镜检查提示：轻度宫腔粘连。现停经51天，停经30多天时出现腹痛及阴道流血，外院予孕激素治疗后以上症状消失。但目前监测血HCG、P、E2如下：

7月3日HCG.44mIU/ml，P32.4ng/ml，E2：pg/ml；

7月9日HCG.49mIU/ml，P38.2ng/ml，E2：pg/ml；

7月16HCG.35mIU/ml，P30.7ng/ml，E2：pg/ml，

7月16日腹部彩超提示孕囊大小26×8mm，卵黄囊直径约3mm，胚芽长5mm，见原始胎心管搏动，DD、甲功正常；

7月19日HCGmIU/ml，P39.25ug/L，E2：ng/L；

7月19日阴超提示：孕囊23×10mm，卵黄囊直径约3mm，胚芽长8mm；见心管搏动，雌激素呈下降趋势；

请问：

需要补充雌激素了吗？补充剂量多少合适？

肝素每天用多少合适呢？

还需要监测那些指标？

答

陈青丽医生广州市天河区妇幼保健院

陈老师好，根据您提供的资料整理如下：患者30岁，G3P1R1，轻度宫腔粘连；目前孕51天。

7月3日HCG.44，P32.4ng，E2pg；

7月9日（相差6天）HCG.49，P38.2ng，E2pg；

7月16日（相差7天）HCG.35，P30.7ng，E2pg；

7月16日腹部彩超：孕囊26×8mm，见卵黄囊及5mm胚芽（囊芽差12mm），见心管搏动。

根据陈建明教授精准保胎理论，以阴超为标准，正常胚胎发育的囊芽差：孕囊直径－胚芽长度＝14-18；囊芽差12mm属于轻度小孕囊。

7月19日（相差3天）HCG，P39.25ug/L（1ug/L=1ng/ml），E2：ng/L（1ng/L=1pg/ml）；

7月19日阴超：孕囊23×10mm，见卵黄囊及8mm胚芽，见心管搏动；囊芽差8.5，属于中度小孕囊。

7月3日激素三项水平尚可，纵向比较，7月9日（相差6天），HCG上升4倍以上（妊娠早期，HCG倍增时间约为1.4~2.2日，当HCG大于时阴超应见到卵黄囊），患者HCG.49，此时应该P22-28ng，E2应该-ng，P38.2ng尚可，E2偏低。

7月16日（与上次相差7天），HCG上升缓慢，E2明显下降，P虽有下降但仍在正常范围。横向比较，7月16日腹部彩超：孕囊直径17mm，胚芽5mm，此时HCG应在00-IU，P25-30ng，E2应在-ng，患者HCG、E2均较低。

7月19日（与上次相差3天），HCG下降，P尚可，E2ng，明显是阴道放置芬吗通中的17β-E2后的水平，建议下次复查激素前先停塞1天芬吗通。

3天胚芽长3mm，生长速度尚可（虽然腹超与阴超没有可比性，但暂时只能参考上次腹超了解胚芽生长速度，可能会存在误差），但孕囊生长速度较慢，属中度小孕囊。

患者于年孕4月难免流产1次，除考虑免疫、凝血、感染因素外，不排除宫颈机能不全可能。

目前诊断：

1、孕7+周先兆流产；

2、胚胎发育不良（中度小孕囊）；

3、低HCG、低E2血症；

4、孕4月自然流产1次（宫颈机能不全？）。

患者中度小孕囊，HCG水平明显较低，胚胎停育概率较大；如患者愿意继续安胎治疗，可以努力搏一搏。建议治疗5-7天后复查激素三项及阴超，血常规、肝肾功能。

进一步检查：抗心磷脂抗体、β2-GPⅠ-Ab、狼疮抗凝物，抗核抗体、抗可提取核抗原抗体谱、同型半胱氨酸（HCY）、蛋白S（PS）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、肿瘤坏死因子、NK细胞。

治疗方案：

低分子肝素0U，Bid，无免疫异常者用至以往最大胎停孕周后2-4周停药；

每日口服烯丙雌醇20mg或地屈孕酮40mg；

环孢素mg分2次口服，HCG大于000IU酌情停环孢素（环孢素可刺激滋养细胞增殖，抑制其凋亡，促进滋养细胞侵袭能力增强，对滋养细胞生物学功能则具有升调节作用）；

或加瑞白，ug隔日1次皮下注射，直到HCG超过000IU，胚胎发育正常酌情停药。瑞白可促进滋养细胞增殖和胎盘形成，提高妊娠成功率。瑞白使用前需查血常规、肝肾功能，并于使用后动态检测血常规。

继续阴塞芬吗通中的雌激素每晚半片，口服维生素E及中成药安胎治疗，补充钙剂。

经济条件允许的情况下最好静脉滴注免疫球蛋白25g、每周一次，至孕12周。

根据检查结果再调整治疗方案。

本回答是在陈建明教授指导下完成，感谢陈教授！！！

答疑专家

陈青丽

陈青丽，女，主治医师，广州市天河区妇幼保健院；年在医院进修学习，熟练掌握妇科、产科常见病诊治；年医院妇产科进修（跟随陈建明教授学习复发性流产及生殖免疫专业）。对生殖内分泌、不孕不育、复发性流产、免疫型流产、反复生化妊娠、多囊卵巢综合征、促排卵治疗、异常子宫出血等诊断与治疗，具有扎实的理论知识和丰富的临床经验。对陈建明教授提出的精准诊断、精准保胎理论领悟至深、融会贯通，在复发性流产保胎及促排卵治疗中灵活运用，明显提高促排卵及保胎成功率。

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