长文字卵巢储备17

讲题：“卵巢储备”。（共七部分，本次为1/7）若需转载，请注明出处。“卵巢储备”已为大家所熟稔，从它的概念发展上来看，有着不同的描述，有人认为卵巢储备是指卵泡的数量和卵泡的质量，是休眠卵泡的总数量，其中的卵泡是指始基卵泡。始基卵泡是女性的基本生殖单位，也是卵巢储备的唯一形式。也有的人认为卵巢储备代表的是始基卵泡所带来的生育潜力，而要成就生育，卵巢必须要完成两大功能：产生卵子并排卵和分泌适当的性激素，可见此概念中把储备与功能作了结合。我们常说医学的生理强调解剖功能观，有是解剖有是功能，始基卵泡的存在与生长与卵巢功能的完成既有顺序相接，也有互根互用，共同为生育打下基础。因此我们在描述卵巢的能力几乎很少孤立地去弄清卵泡到底有多少，而多说卵巢储备功能如何，既是估计了始基卵泡的数量，也更强调了卵巢功能的状态，这决定了我们是否要为有生育要求的女性，无论从青春期至绝经期，施行助孕技术；是否要为绝经女性，无论是自然绝经、人工绝经或POI，提供MHT，这是两大直接目的。当然，亦有健康女性要求对自己状态的评估，要求探知何时绝经，我们亦可根据相应的指标为她卜算一卦，进行预测，提供保健资讯。卵巢储备若要成功建立，须有相当的胚胎发育基础，染色体是第一要件，其携带的性腺分化基因决定了性腺的发展发向，染色体和性腺决定中肾管和副中肾管的演化，两个管系人体中均有，一套发育，另一套则退化。中肾管归男性，副中肾管归女性。中肾管变成男性辅助性腺的一些器官如附睾、输精管等，在女性的胚胎时期它应该是退化的，如果完全不退化就会发生生殖器官异常，退化有残留会形成卵巢冠囊肿或者是阴道壁上的囊肿。卵巢的形成是卵泡得以存在唯一载体，生殖细胞只能在此发展为卵泡，性腺里面必须一定有生殖细胞存在，如果没有生殖细胞的存在，性腺就不会变成卵巢或者睾丸。若迁移至其它地方均成为了瘤体或多余的结构。临床中可以经常看到染色体是正常的，但是性腺是条索样的，里面没有生殖细胞，或者是有生殖细胞但是也快速的闭锁掉了，对性腺的分化不能起到良好的促进作用。卵巢建立的过程类似一方水土要有阳光大地，长出百态的花草植物，有树有果，鸟儿才会从远方前后筑巢谈恋爱，最终抱窝生蛋，蛋中孵化出小鸟。其中的环节若有缺陷，都会使卵巢储备的建立发生重大的困难。正是有了这样的概念，要求我们在诊查的过程里要使用多种方法检查和估计卵泡的数量，通过激素、月经和生育的情况推测卵巢的功能状况，从而为诊疗提供依据。覆巢之下无完卵，卵巢的形成异常或对卵巢的损毁都会使卵巢储备下降、过早减少，甚至从出生时就无法建立。性腺发育异常的分类尚未统一，以下两种分类法在我们日常工作和学习中都是常用的，对诊断思路有很强的标杆作用。我国葛秦生教授提出的分类法，分别为性染色体异常、性腺发育异常和性激素与功能异常，临床上使用简便，易于掌握。在芝加哥共识中按染色体核型分为三类：性染色体异常型、46，XY型和46，XX型，后两者再根据性腺发育、雄激素改变和其他泌尿生殖道改变而再细分为亚型，纳入了外生殖器发育异常。掌握以上的分类法，要求我们对其中常见的病种特点得非常熟悉，才能有鉴别，一般性的思路是查染色体看X/Y，性腺（睾丸和卵巢）有没有，生殖道发育全不全、雄激素高或低。相当部分的性发育异常病人都有卵巢发育不全的问题，女性卵巢的发育机制复杂，X染色体和生殖细胞的存在有重要的决定作用，卵巢发育也可能是主动的过程，有多种因子来协调性腺的发生发展。X染色体的缺乏、生殖细胞的缺乏与快速减少，均可导致卵巢发育差，仅为条索样，即使内有卵泡，也将很快闭锁，90%的Turner综合征女孩在青春期完全发育前失去几乎全部的生殖细胞，故自然受孕极为困难。亦有少见的病例，完全无性腺的存在，即使条索样亦不可见，无性腺者体征只能表现为发育不良的女性外观，一半的病人有体格异常，如颜面异常，也多伴有智力障碍，仅能通过染色体检查判定其染色体性别。在闭经及POI的病人中，有部分病人确因染色体异常有直接的关系，在上面的文献汇集中可见，中国的两篇的报道其发生比率可达12%左右，突尼斯和美国为25%左右，而智利的最高，达到了32%，较多的一个样本量有人，是突尼斯的报道，发生率为10.8%，综合看来我们有个可能不算准确印象，在闭经或POI的病人中，至少十分之一是因染色体的异常导致的。故我们在诊疗闭经的病人时，尤其年龄小于30岁的病人，第二性征发育异常或生殖器发育异常时，染色体是必备的检测。随着基因检测时代的到来，更细致的检查也可以考虑进来，但精细的检查时常与迷惑相伴，因我们对基因的了解还未达到了如指掌。参考文献（略）未完待续







































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