罕骨学堂假性软骨发育不全医患交流第一

罕骨学堂

假性软骨发育不全

医患交流第一期问答整理（上）

杜启峻教授、董忠信医生

记录人：刘敬文

前文提要

假性软骨发育不全（PSACH）主要由软骨低聚基质蛋白（COMP）基因突变致病,为显性突变，患者跟正常配偶所生育的孩子有50%概率会得病。COMP蛋白异常囤积导致软骨细胞受到压力，因而细胞作出抗压反应-包括停止生产大部分蛋白质、细胞代谢减慢、软骨细胞转化成骨减慢,最终令骨骼生长降低进而导致身材矮小；

症状包括：1岁后增高率会与正常小孩出现差别，不影响智力，不成比例的短肢型矮小身材，下肢畸形、手指短小、步态呈现摇摆不稳、韧带松弛（会引发关节软骨磨损及退化，患童步态异常及下肢疼痛，间接增加了脊柱侧弯的风险）等。

医患交流会

十月十八日，罕见骨病多学科支持小组为假性软骨发育不全患者家庭带来线上医患交流活动，本次交流共有近60位假性软骨发育不全的患者和家属参与，本次交流已完成文字版整理，将分为上下两篇发布，没有参与活动或者已经记不清的同伴一起再来学习吧~

重重疑问，专家解答

01

COMP基因可以导致多发性骨骺发育不良1型（MED）和假性软骨发育不全（PSACH），两者的区别在哪里？如何鉴别？影像学的表现如何？

两者主要鉴别点是脊柱的改变，假性软骨发育不全患者会有脊柱的改变，特别是在侧位片上，我们可以看到锥体的中间部位有凸起的情况。然后假性软骨发育不全比MED的临床表现更严重、身高影响更大，因为假性软骨发育不全下肢的病变和脊柱的病变都会更严重，所以PSACH患者比MED的患者会更矮一些。目前还没有报道COMP基因哪个位点的突变会导致假性软骨发育不全，哪个会导致MED，所以两者的鉴别还是主要依据临床表现来判断。

（PSACH患者脊柱正侧位片）

02

如果是家族遗传性患者，子代会比父母更严重吗？子女与父母基因相同的情况下，身体受影响的情况会有区别吗？

（患者家长问：孩子与爸爸都是COMP基因，孩子父亲身高，是否可以认定为MED？如果孩子随父亲也是MED，为什么孩子脊柱出现了PSACH同样的病变，而爸爸脊柱没有这种情况？）

对于家族遗传性的情况，父母与子代的临床表现是可能存在区别的。每种病除了受致病基因影响，还会受环境和其他基因影响，所以每个人受疾病影响都不同。

此外PSACH脊柱变形情况会随着年龄增加而发生改变，有些凸起在儿童期能观察到，假性软骨发育患者一般在2-3岁脊柱凸出的变化比较明显，在成人期就消失了，所以这个家长现在没有这种情况不能代表他儿童期也没有这种情况，必须要看他小时候的脊柱片子来判断。对于提问的家长指出孩子出现脊柱凸起改变的情况，我觉得还是更有可能是PSACH的患者。

另外环境、身高、体重等很多因素都会影响假性软骨患者的临床表现。我们之前有接触过一个家庭，孩子的爸爸、爷爷也都是PSACH患者，爷爷跟爸爸腿的变形情况完全不同，一个是O型腿，一个是X型腿。所以我们建议患者要注意体重控制，不要太重，体重控制的好一点的患者，下肢变形会轻一些。

03

假性软骨孩子可能会发生哪些骨科疾病？有没有预防措施？

假性孩子主要表现就是身材比较矮小，主要是四肢矮小，上下肢和脊柱都有影响。首先是下肢改变，有些患者有下肢明显变形，最多见的就是膝内翻，也有少数膝外翻，还有一些出现一边膝内翻一边膝外翻的情况，这种属于吹风样改变。其次还可能出现髋内翻，同时伴有明显的腰椎前凸加大。还有一些肘关节伸不直情况。患者出生时可能没有明显异常，但是从2岁开始明显生长变慢，身体发育比例出现异常，胳膊和腿的长度对比脊柱长度明显偏短。脊柱的问题有些是在颈椎，部分患者会存在颈椎不稳定的状态，所以初诊时通常我们要看患者的全脊柱X光片，不过这种情况发生率比较低，只有小部分患者可能有颈椎不稳定状态，少部分患者可能会有脊柱侧弯/后凸改变。

疾病预防措施：属于基因突变致病，如果无家族史的情况下基本是无法预防的，产前常规检测没有相关检测，但由于这个疾病的孕期胎儿没有明显异常，通常要2、3岁才有可能被发现，所以孕检也是很难发现的。如果父母一方是患者，在怀孕之前就要做好基因检测和生育计划，通过孕检或者试管婴儿等方式来辅助生育健康的孩子。

04

患者通常的最终身高为多少？

平均成年身高在cm左右。

05

手术问题

（1）什么时候考虑手术？什么情况需要做腿部矫形手术？为什么有的做8字钢板？有的做截骨矫形？

对于PSACH的患者，年龄太小的时候，手术的风险是比较高的，虽然我们也了解有些3、4岁的孩子已经有腿部变形的问题，但我们还是要全面评估孩子的身体能否承受一个全麻的手术。大概最小年龄我们（手术）处理过的在5，6岁这个范围。

手术最主要的适应症是：下肢出现严重畸形或者畸形出现缓慢恶化的情况。

手术分为3种：

1.8字钢板手术

如果是轻度畸形，孩子年龄比较小在发育期，我们可以用8字钢板手术控制骺板发育，应用这种方法的前提是矫形度数不能太大，我们的选择是用来处理20度以内的畸形，超过20度基本8字钢板的方法是改善不了的。另外就是孩子是要小于10岁，因为如果孩子年龄太大，就没有足够的时间让骺板可以慢慢改善过来。畸形情况矫正效果达到后，就可以取出8字钢板了，具体几年能取钢板要根据每个孩子的畸形纠正情况来判定，没有一个统一的时间。

2.截骨矫形手术

如果腿的变形超过20度，用8字钢板是没效的，我们建议直接通过截骨矫形手术的方式来治疗。

3.肢体延长+畸形矫正手术

最后，如果患者年龄比较大，畸形也比较严重已经影响到生活，我们会考虑帮ta一边做延长手术一边做矫正手术改善变形。

但是在考虑是否做延长+畸形矫正的手术时，我们必须充分考虑孩子年龄和心理负担。因为假性软骨发育不良的孩子下肢变形相较其他罕见骨骼疾病是比较严重的，如果让年龄很小的孩子做延长和矫正手术，需要带外固定支架来延长，治疗的时间很长，造成的心理压力也很大，也会影响孩子的上学，所以这些因素都要考虑清楚。

（2）要不要等到孩子发育成熟才做手术呢？做一次手术后能维持多长时间？腿还会变弯吗？如果不做手术，腿部弯曲会对孩子身体产生哪些方面的影响呢？比如会磨损膝盖吗？

我个人认为如果畸形非常严重，也影响患者生活，不建议等发育完全再做手术。大家可以设想一下，如果关节很畸形的话，关节周边的韧带和软组织也会被破坏，韧带会变得很松弛也会影响关节的稳定性。另外，对于PSACH患者这个变形是一个恶性循环的情况，因为孩子有一点点O型或X型，就会影响到骺板受力不平均，比如O型腿内侧骺板压力比较大大、外侧压力小，内侧骺板发育会更迟缓，因此O型腿会越来越严重。如果患者畸形比较严重，关节会有破坏，软骨也会出现早期退变的情况，如果等到比较晚才做手术，之前关节的破坏也很难完全修复，也会有长期疼痛的情况，所以我建议如果下肢畸形有持续加重的情况，尽量进行早期干预。

但也要提醒大家也有心理准备，就是第一次手术后可能会有一些反弹/复发的情况，可能后续还需要进一步手术处理。

（3）手术有什么后遗症？

基本上常规的手术风险有伤口感染、神经损伤、肌肉损伤、出血，但是这些常规风险和其他肢体矫形手术的风险一样，不需过度担心。唯一我刚才也提到，选择手术的话要有心理准备，就是后续可能出现反弹或者随着年龄增加又有加重的情况，那后期可能需要再次手术处理，这个大家要了解清楚。

（4）打石膏的时间？

石膏的用途是保护矫正部位骨头的愈合，骨头愈合一般需要4-6周左右，如果愈合了就可以拆石膏，拆了石膏就可以开始锻炼。

（5）什么情况下适合做骨延长手术？

目前国际上对延长手术看法不同，有些国家如美国、法国一般不太提倡做骨延长手术，他们认为疾病本身会造成身材矮小，对于这些患者是正常表现，一般不提倡做延长的手术。我们认为要看患者情况来决定，如果患者的身高太矮小对ta日常生活产生很大影响，那可能就要考虑做手术。为什么国外不提倡手术呢？是有很多原因的，包括社会福利、无障碍情况等和国内很不一样，所以国内我们认为主要是患者自己考虑身材矮小对于生活影响有多大，如果影响不大那可以不做手术，因为骨延长手术是一个很高风险的手术，需要很长时间，患者也要很长时间去做康复，不是手术做完就结束了，后期需要很多跟进，整个治疗周期是很长的也需要很多投入，所以必须要家庭充分考虑清楚再决定。

06

在什么样的阶段做体型矫正合适？比如怎么样去改善肚子大，屁股凸，走路前凸后翘的问题？

体型矫正或者我们常说的物理治疗，我们平常也需要

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