异常子宫出血病案分享青春期异常子宫出血

基本情况：

胡×，女，高中学生，19岁，未婚，无性生活史。

病情回顾：

平素月经不规律，于3月前经量增多，10片卫生巾/天，持续14天，于外院查HB为41g/L，给予输血及口服达英35（1次/8h,1片/次，7天后血止改为为1次/12h,7天后改为1片/24h，1片/次，持续1月余）治疗，减量至每日一次时阴道再次出血，后改为炔诺酮片（1次/8h,3天后血止改为为1次/12h,3天后改为1片/24h，持续3天，均8片/次），减量至每日一次后再次阴道出血，后改为妈富隆（1片/天，5天）和中药，5天后自觉效果差，于2天前自行停用，于1月10日入院。

查体：

（1）T37.5℃，P次/分，R23次/分，BP/65mmHg，身高：cm体重：65kgBMI：22.5。

（2）体格检查：贫血貌。全身皮肤无瘀点，无痤疮及多毛等雄激素高的表现，乳房发育正常，无溢乳。

（3）妇科检查：外阴：发育正常，阴毛女性分布，有血迹、未产式；肛诊：宫体前位、正常大小、质中、活动可、无压痛；双附件无异常。

辅助检查：

入院当天查血常规示HB：80g/L,WBC:10.5x10?/L，中性粒百分比：77%，血象稍高，经腹彩超：子宫及卵巢大小无异常，子宫内膜厚约20mm。

入院第一天查凝血六项、肝肾功，甲状腺彩超、乳腺彩超及HCG正常。查内分泌回示：皮质醇、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、垂体泌乳素、孕酮、睾酮：nmol/L、＜0.IU/L、＜0.1IU/L、＜73.4pmol/l、mIU/L、＜0.64nmol/L、＜0.69nmol/L，为排除垂体瘤，于入院第二天复查泌乳素：mIU/L；垂体平扫核磁：无明显异常。入院后第三天：查胰岛素3次：胰岛素空腹、胰岛素60分钟、胰岛素分钟：14.30、.00、.00mIU/L；OGTT3次：空腹葡萄糖、餐后1小时葡萄糖、餐后2小时葡萄糖：5,15、11.56、6.13mmol/L。

入院后第四天复查内分泌：黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、垂体泌乳素、孕酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮：＜0.1IU/L、＜0.1IU/L、pmol/l、.5mIU/L、1.01nmol/L、3.99nmol/L、4.15nmol/L。

诊断：

1、青春期无排卵性异常子宫出血（AUB-O）2、中度贫血。

诊治经过：

1、入院后立即给予氨甲环酸注射液止血，抗生素预防感染，蔗糖铁注射液纠正贫血。

2、入院第2天口服优思明，（大剂量递减方案，3天减1次，一次减?）及中成药物止血；

3、第3天询问病情时自诉阴道出血未见明显好转，遂再次复查内分泌，提示下丘脑功能抑制状态，给予联合口服戊酸雌二醇片每次一片，后出血好转。因胰岛素抵抗指标异常，给予口服盐酸二甲双胍；

4、观察病情变化，此后出血逐渐减少，嘱其继续口服盐酸二甲双胍、戊酸雌二醇片及优思明（每三天减少?量至1片/天维持21天）；

5、住院7天后，出血仅为极少褐色分泌物，患者出院，并告知注意事项：调整生活方式，锻炼身体，调整饮食，纠正贫血，继续口服二甲双胍，定期复查胰岛素指标，调节心理及生理压力。

随访：

服药期间阴道出血逐渐停止，于年2月4日停用优思明和戊酸雌二醇，年2月8日月经来潮，量较前减少。月经来潮第3天时复查彩超内膜7mm；HB：g/L，嘱其继续口服优思明调整周期，3个月后复查。现随访中。

病例思考：

异常子宫出血按照病因分PALM-COEIN，青春期AUB多属于无排卵AUB-O，好发于月经初潮后数年内的青春期女性，尤其在学生中较多见，主要因为此时期下丘脑—垂体—卵巢轴的激素反馈调节系统尚未成熟，在遇到精神紧张、过度劳累、肥胖等因素刺激时，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH峰形成，卵巢虽有卵泡生长，但发育一定程度即可退行性病变形成闭锁卵泡，故就可能会造成卵巢不排卵，在临床上表现为月经不规律，多为周期延长，出血量或多或少，严重时导致贫血或休克。

对青春期异常子宫出血患者必须详细采集病史。包括：①患者一般情况：职业、生活方式、生活环境、是否有抑郁和心理的因素等，这些与疾病的预后密切相关；②了解患者的治疗经过：尤其是可能影响内分泌的药物治疗经过（如此病例有多次激素治疗的经过）；③详细询问月经史（末次月经、前次月经、痛经等）；④不要忽略对婚育史、既往史、个人史、家族史等的询问：如孕产史、个人的嗜好、家族糖尿病、高血压和肿瘤病史。

仔细全面的体检，观察有无多毛症、痤疮、肥胖等PCOS现象，有无溢乳、有无肝脾肿大、甲状腺肿大等异常情况；同时行必要的实验室检查，血常规和彩超是必要的辅助检查；其它检查包括：凝血功能、肝肾功能、内分泌测定等。超声检查可了解子宫大小及有无子宫内膜病变和子宫内膜增厚，排除器质性病变。

在治疗上，青春期AUB急性出血期需维持一般状况和生命体征，积极行支持疗法（输液、输血），尽快止血，避免因大量失血造成贫血、休克甚至危及生命；止血的方法以性激素应用为主，多采用天然孕激素和短效避孕药，酌情使用雌激素；减量原则需遵循3-7天减量1次，每次减?的原则，该患者在入院前使用了激素减量的方法，但考虑再次出血与激素减量超过?有关，临床经常观察到此类现象。血止后需继续应用孕激素和短效避孕药调整周期，酌情采用雌孕激素序贯人工周期，预防AUB复发。临床医生在用药过程中一定要注意以下几个方面，以免因小细节注意不到，导致治疗效果欠佳或者出现非预期的子宫出血：①切忌漏服；②嘱患者定时定点服药；③每次减药按照?的原则逐渐减量；④服药次序切忌颠倒；⑤雌孕激素比例要恰当，需要加服黄体酮时不要误认为只服用黄体酮。

药物治疗是目前用于青春期异常子宫出血的最常用的方法，此外，我们还要依靠积极的日常生活调理，如①规律的生活作息习惯；②注意心理、情绪调节；③营养均衡，合理膳食；④普及相关科学知识，及时就诊，坚持随访。只有通过药物与生活调理的协同作用才能更好地减轻症状，减少出血时间和出血量，达到预期的防治目的。

专家提醒：

青春期女性一定要正确的对待月经异常，不要因为羞怯不去诊治，否则会因延误治疗而造成不必要的伤害。

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